TUhjnbcbe - 2021/7/31 16:08:00
本文未经授权禁止转载原标题：双侧先天性后半椎体及腰椎管狭窄症后路融合及内固定治疗摘要后半椎体是楔形畸形，可导致进行性后凸畸形。可能需要在早期进行手术干预，但手术技术的选择存在争议。本报告的目的是描述一例进行性先天性腰椎后凸畸形和双侧后半椎体组织向椎管内后退的病例，该病例通过后路脊柱融合和内固定治疗成功治疗，无需前半椎体切除或减压。该研究团队报告了一名第一腰椎（L1）-第二腰椎（L2）位双侧腰椎后侧半椎体在1岁以下接受后路脊柱融合和内固定内固定治疗治疗的患儿。在10个月大时，患儿接受了后路脊柱融合和内固定术，切除了第一腰椎（L1）和第二腰椎（L2）的后部结构（包括椎弓根、椎板、关节突和所属韧带）。没有切除双侧半椎骨的前部结构。在做完手术后的第5年，随访时拍摄最后一次X射线成像，显示的是保持了后凸畸形的矫正，并且没有椎管狭窄。双侧先天性腰椎半椎体切除后部结构（包括椎弓根、椎板、关节突和所属韧带）和内固定融合内固定治疗治疗的早期干预提供了足够的畸形矫正和椎管宽度的维持，并不需要将前部结构进行切除。案例报告患儿是妊娠合并宫内生长受限时诞生的。在子宫内，通过超声检查发现患儿双侧腰椎后侧半椎体畸形。电子计算机断层扫描（CT）和核磁共振成像（MRI）是在患儿出生后的第2天通过机器扫描完成的。患儿的发育和生长并没有受到影响，没有任何神经系统症状或体征。图1：A、患儿出生后的第2天，核磁共振成像（MRI）显示明显的椎管侵犯（箭头）和25°的局部椎体后凸。B、患儿9个月大的时候，核磁共振成像（MRI）显示47°的局部椎体后凸。两者都是仰卧位，在麻醉下完成的(图片经过加利福尼亚州洛杉矶儿童骨科中心同意许可）。图2：出生后的第2天，进行的矢状位电子计算机断层扫描（CT）显示两个后半椎骨，可见骨质成分，前面没有相应的椎体(图片经过加利福尼亚州洛杉矶儿童骨科中心同意许可）。图3：各种电子计算机断层扫描（CT）切片显示双侧后半椎骨（A-D）(图片经过加利福尼亚州洛杉矶儿童骨科中心同意许可）。患儿在6个月大的时后，就诊于该研究团队的机构。该研究团队最初的治疗方案是植入胸腰骶矫形器。当患儿9个月大的时候，通过随访的核磁共振成像（MRI）显示患儿的胸腰椎后凸逐渐恶化，从出生时的25°到9个月时的47°。需要注意的是，这两个核磁共振成像（MRI）都是在仰卧位完成的。该患儿在临床表现上,也是被注意到畸形是逐渐进展的。腰椎半椎骨的生长板继续生长可能会使得椎管狭窄和同时也会使得脊柱后凸逐渐恶化并使成角扩大。进一步的椎管狭窄和后凸畸形的恶化可能是有害的。此时决定是否进行手术，需要考虑到对于小于1岁且椎弓根为2.5mm的患儿能否用椎弓根螺钉充分固定，同时也要考虑到是否需要切除异常的前骨，因为该异常的前骨会使椎管变的狭窄。在与家人以及该研究团队的骨科和神经外科团队讨论后，患儿接受了第十二胸椎（T12）-第三腰椎（L3）后路内固定和融合术。在第一腰椎（L1）和第二腰椎（L2）处切除异常半椎骨的后部结构（包括椎弓根、椎板、关节突和所属韧带）。没有尝试切除异常半椎骨的前部结构或突出椎管内的结构。椎弓根螺钉特意加长，因此它们几乎没有双皮质以提供更牢固的固定。通过压缩杆上的螺钉，发现了大约15°的后凸矫正。图4：正位和侧位透视成像显示第十二胸椎（T12）-第三腰椎（L3）后路脊柱融合和内固定。通过压缩杆上的螺钉矫正了15°的后凸畸形。考虑到该患儿的体型和年龄，以及螺钉的位置需要是双皮质，以便提供额外的稳定性。在术后5年的最后一次X射线成像随访中保持对后凸畸形的矫正，在平片上看到大约23°的局部后凸畸形。最后一次随访时的体格检查更令人印象深刻，临床体征表现为挺直的背部，胸腰椎区域没有任何明显的后凸畸形。患儿目前过着积极的生活方式，没有活动限制，除了休闲游泳和锻炼外，还参加空手道课程。随访时，根据患儿父亲的回答，患儿能够“在5分钟内做个俯卧撑”。图5：侧位X射线成像显示术后5年内持续矫正的后凸畸形（图片经过加利福尼亚州洛杉矶儿童骨科中心同意许可）。图6：最后一次随访（术后5年）的核磁共振成像（MRI）显示有足够宽的椎管间隙(图片经过加利福尼亚州洛杉矶儿童骨科中心同意许可）。图7：最后一次随访（术后5年）的临床表现(图片经过加利福尼亚州洛杉矶儿童骨科中心同意许可）。讨论该研究团队描述了一个先天性腰椎后凸畸形的病例，该病例是由于第一腰椎（L1）和第二腰椎（L2）处的两个双侧后半椎体后退进入椎管，然后通过后路脊柱融合术成功治疗，无需切除半椎体的前部结构。在术后大约5年的最近一次随访中，可以观察到术后患者保持了矢状位后凸畸形的矫正以及维持了正常的腰椎管间隙宽度。继发于后半椎体的先天性后凸畸形的治疗应旨在获得平衡的脊柱平面并防止畸形的进一步发展。尽管畸形会继续进展，但是这些畸形的进展大约维持在平均每年7°，并且手术治疗与良好的结果相关。手术时间取决于患儿的年龄、脊柱后凸的严重程度和进展程度，以及存在的神经系统症状。在一项对名患儿的回顾性研究中报告了先天性后凸畸形的临床管理和自然进展病程。患儿们的治疗方案包括对3岁以下轻度畸形患儿进行早期后路融合，对后凸畸形角度超过50°的畸形患儿进行前后路联合融合。然而，在半椎体患者的管理中，手术时机和手术方式仍然存在争议。外科医生对半椎体患者管理选项的经验和舒适度也是一个重要的考虑因素。这个问题的另一种治疗方法是半椎体前部结构切除并后部结构稳定，这种手术方式在外科医师的考虑范围内。然而，对于如此年轻的孩子进行开放前路手术，以及无法控制前部结构切除和后部结构稳定后的畸形进展，也是让外科医师担忧比较多的方面。特别是考虑到这种畸形的性质，人们可以想象在前部结构切除后，脊髓可能会向前漂移。这种情况患儿可能无法很好地耐受，并且使患儿面临更多神经系统的风险。通过不切除前部结构的全后路入路，该研究团队能够更好地逐渐矫正畸形并控制相关风险，该研究团队认为这是一个显著的优势，超过了前路和后路联合入路完全矫正后凸畸形的好处。鉴于目前的影像学和临床表现，该研究团队认为小的残余后凸畸形几乎没有产生负面影响。早期手术干预和获得后路融合的优势在于可以防止由于畸形顶点向前生长而导致的畸形加重以及随后的神经系统后遗症。在一项对半椎体儿童的回顾性研究中发现，之前接受过治疗的6岁患儿有明显更好的畸形矫正，而对椎体或椎管生长没有负面影响。该研究团队不建议将后路脊柱融合和内固定治疗单独作为所有背侧半椎体和由此产生的椎管狭窄患儿的标准做法。对于严重的后凸畸形或神经功能损害的患儿，前路和后路联合入路融合术应该是首选的手术治疗。然而，对于非常年幼的儿童，短节段融合术可以有效且安全地进行，因此值得考虑。对于中度后凸畸形（50°）的患儿，前路入路的发病率超过前路和后路联合入路对后凸畸形的更大矫正。虽然椎弓根很小，但该研究团队能够使用传统的解剖标志和透视检查来安全地放置螺钉。在这种情况下，放置了双皮质椎弓根螺钉。放置的螺钉为3.5×24mm和3.5×26mm。虽然这些螺钉很小，但该研究团队认为它们比单独的钩子或亚层钢丝等替代方法具有更好的固定性。对于年幼的儿童，应始终高度